Intakeformulier Je kunt ieder antwoordvakje vergroten, als je meer ruimte nodig hebt. Alle informatie wordt met vertrouwen behandeld. 1. Client-gegevens Voor- en achternaam roepnaam geslacht geboortedatum & -plaats beroep geloofsovertuiging adres postcode / woonplaats telefoon vast telefoon mobiel e-mailadres bij nood waarschuwen naam telefoonnummer 2. Gegevens partner naam partner geslacht partner geboortedatum partner telefoon vast telefoon mobiel 3. Gegevens kinderen naam kind 1 / geboortedatum naam kind 2 / geboortedatum naam kind 3 / geboortedatum naam kind 4 / geboortedatum 4. Gegevens ouders naam vader / geboortedatum naam moeder / geboortedatum indien niet meer in leven: datum overlijden hoe oud was je op datum overlijden indien gescheiden / datum scheiding hoe oud was je op datum scheiding naam stiefvader / geboortedatum naam stiefvader / geboortedatum indien niet meer in leven: datum overlijden hoe oud was je op datum overlijden indien gescheiden / datum scheiding hoe oud was je op datum scheiding 5. Gegevens broers / zussen naam broer/zus 1, geboortedatum, familierelatie naam broer/zus 2, geboortedatum, familierelatie naam broer/zus 3, geboortedatum, familierelatie naam broer/zus 4, geboortedatum, familierelatie aanvullende gegevens gezinssituatie omschrijf bijzondere omstandigheden zoals bijvoorbeeld adoptie 6. Klachten fysieke klachten omschrijving sinds wanneer behandeling/therapie periode medicijnen/supplementen bijzonderheden waar heb je dagelijks het meeste last van en hoe ga je er mee om emotionele klachten omschrijving sinds wanneer behandeling/therapie periode medicijnen/supplementen bijzonderheden waar heb je dagelijks het meeste last van en hoe ga je er mee om 7.Gewoontes en verslavingen heb je dwangmatige gewoontes gebruik je alcohol, of verslavende middelen zo ja; hoe vaak en hoeveel ben je verslavingsgevoelig? eten, snoepen, computer, gamen, TV, etc., etc. 8. Levensloop - zwangerschap en bevalling wat weet je van de zwangerschap van je moeder? was de zwangerschap gewenst? was sprake van IVF of anders? was er stress tijdens de zwangerschap? waren er complicaties tijdens de zwangerschap was er sprake van vroeggeboorte, keizersnede, tangverlossing, stuitligging, etc.? waren er bij de bevalling andere complicaties? 9. Levensloop - de gezinssituatie hoe was de sfeer in het gezin? bijvoorbeeld harmonieus, liefdevol, gespannen, ruzieachtig hoe was tijdens jouw jeugd de relatie tussen de ouders? Hoe is nu de relatie tussen de ouders? welke gebeurtenissen hadden grote invloed op de relatie tussen de ouders en/of op jouw relatie met de ouders? hoe was tijdens jouw jeugd de relatie tussen jou en broers/zussen? hoe is nu jouw relatie met broers/zussen? welke gebeurtenissen hadden grote invloed op jouw relatie met broers/zussen? 10. Levensloop - jouw opgroeien heb je een fijne jeugd gehad? licht je antwoord toe heb je een fijne schooltijd gehad? licht je antwoord toe hobbies/sporten? zijn er heftige situaties geweest in je jeugd? licht je antwoord toe, denk bijvoorbeeld aan een scheiding, een ongeluk, ruzies, overlijden van iemand, een brand, aanranding 11. Levensloop - de toekomst Wat hoop je met deze therapie te bereiken? licht jouw verwachtingen, hoop en angsten toe 12. Tot slot Zijn er zaken die jouw leven beïnvloeden en die nog niet in de intake benoemd zijn? Ik heb de Privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord.
