Intakeformulier

    Je kunt ieder antwoordvakje vergroten, als je meer ruimte nodig hebt.
    Alle informatie wordt met vertrouwen behandeld.

    1. Client-gegevens

    Voor- en achternaam
    roepnaam
    geslacht
    geboortedatum & -plaats
    beroep
    geloofsovertuiging
    adres
    postcode / woonplaats
    telefoon vast
    telefoon mobiel
    e-mailadres
    bij nood waarschuwen
    naam
    telefoonnummer

    2. Gegevens partner

    naam partner
    geslacht partner
    geboortedatum partner
    telefoon vast
    telefoon mobiel

    3. Gegevens kinderen

    naam kind 1 / geboortedatum
    naam kind 2 / geboortedatum
    naam kind 3 / geboortedatum
    naam kind 4 / geboortedatum

    4. Gegevens ouders

    naam vader / geboortedatum
    naam moeder / geboortedatum
    indien niet meer in leven: datum overlijden
    hoe oud was je op datum overlijden
    indien gescheiden / datum scheiding
    hoe oud was je op datum scheiding
    naam stiefvader / geboortedatum
    naam stiefvader / geboortedatum
    indien niet meer in leven: datum overlijden
    hoe oud was je op datum overlijden
    indien gescheiden / datum scheiding
    hoe oud was je op datum scheiding

    5. Gegevens broers / zussen

    naam broer/zus 1, geboortedatum, familierelatie
    naam broer/zus 2, geboortedatum, familierelatie
    naam broer/zus 3, geboortedatum, familierelatie
    naam broer/zus 4, geboortedatum, familierelatie

    aanvullende gegevens gezinssituatie
    omschrijf bijzondere omstandigheden zoals bijvoorbeeld adoptie

    6. Klachten

    fysieke klachten
    omschrijving

    sinds wanneer
    behandeling/therapie

    periode
    medicijnen/supplementen
    bijzonderheden
    waar heb je dagelijks het meeste last van en hoe ga je er mee om

    emotionele klachten
    omschrijving

    sinds wanneer
    behandeling/therapie

    periode
    medicijnen/supplementen
    bijzonderheden
    waar heb je dagelijks het meeste last van en hoe ga je er mee om

    7.Gewoontes en verslavingen

    heb je dwangmatige gewoontes
    gebruik je alcohol, of verslavende middelen
    zo ja; hoe vaak en hoeveel
    ben je verslavingsgevoelig?
    eten, snoepen, computer, gamen, TV, etc., etc.

    8. Levensloop - zwangerschap en bevalling

    wat weet je van de zwangerschap
    van je moeder?
    was de zwangerschap gewenst?
    was sprake van IVF of anders?
    was er stress tijdens de zwangerschap?
    waren er complicaties tijdens de zwangerschap
    was er sprake van vroeggeboorte,
    keizersnede, tangverlossing, stuitligging, etc.?
    waren er bij de bevalling andere complicaties?

    9. Levensloop - de gezinssituatie

    hoe was de sfeer in het gezin?
    bijvoorbeeld harmonieus, liefdevol, gespannen, ruzieachtig
    hoe was tijdens jouw jeugd de relatie
    tussen de ouders?
    Hoe is nu de relatie tussen de ouders?
    welke gebeurtenissen hadden grote invloed
    op de relatie tussen de ouders en/of op jouw
    relatie met de ouders?
    hoe was tijdens jouw jeugd de relatie tussen
    jou en broers/zussen?
    hoe is nu jouw relatie met broers/zussen?
    welke gebeurtenissen hadden grote invloed
    op jouw relatie met broers/zussen?

    10. Levensloop - jouw opgroeien

    heb je een fijne jeugd gehad?
    licht je antwoord toe

    heb je een fijne schooltijd gehad?
    licht je antwoord toe

    hobbies/sporten?

    zijn er heftige situaties geweest in je jeugd?
    licht je antwoord toe, denk bijvoorbeeld aan een scheiding, een ongeluk, ruzies, overlijden van iemand, een brand, aanranding

    11. Levensloop - de toekomst

    Wat hoop je met deze therapie te bereiken?
    licht jouw verwachtingen, hoop en angsten toe

    12. Tot slot

    Zijn er zaken die jouw leven beïnvloeden en die nog niet in de intake benoemd zijn?

    Retreat Centrum voor Zelfinzicht

    Wil je via e-mail op de hoogte blijven van onze activiteiten? Schrijf je dan in voor de Angelic Insights nieuwsbrief.

    Ja, ik ontvang graag de Insights

    You have Successfully Subscribed!